Régurgitations du nourrisson, est-ce un RGO ?

Les régurgitations simples

Le fait qu’un nourrisson régurgite est ce que l’on appelle les régurgitations physiologiques. Même si elles peuvent être importantes, elles ne dérangent pas votre bébé, ne le font pas pleurer, ne gênent pas son sommeil ni sa croissance. Elles sont plus fréquentes juste après les repas.

Composées de lait intact si elles surviennent peu de temps après la tétée, elles auront l’aspect de lait caillé, avec une odeur aigrelette si elles arrivent plus tard.

La survenue de régurgitations ne signifie pas que votre enfant n’a pas digéré ce qu’il vient de manger, mais que la fermeture de son estomac n’est pas très performante et que selon la quantité ingérée, les positions ou l’agitation, une partie du contenu de l’estomac peut être rejetée vers la bouche, et cela à répétition.

Les reflux gastro-œsophagiens non compliqués sont des manifestations bénignes, même si elles paraissent inquiétantes, et il faut savoir limiter les traitements médicamenteux. Tout va progressivement rentrer dans l’ordre, avec la maturation progressive du tube digestif et l’épaississement de l’alimentation, pour disparaître totalement à l’âge de la marche.

Autrefois, on offrait en sortie de maternité des séries de bavoirs avec des broderies indiquant les jours de la semaine: les régurgitations ne datent pas d’hier…

Le RGO – maladie

C’est un RGO dont les régurgitations ont des conséquences négatives sur votre bébé qui peuvent être :

• une œsophagite : brûlure de l’œsophage par l’acidité gastrique et la pepsine (enzyme de l’estomac qui digère les protéines). Votre bébé pleure, a des troubles du sommeil, un ralentissement de croissance, une gêne à l’alimentation et parfois même des saignements.
• la facilitation ou l’aggravation de maladies respiratoires entre l’œsophage et les bronches,ou plus rarement par inhalation directe de liquide gastrique dans les bronches : bronchiolites, bronchites, asthme, etc. (le RGO peut être un facteur déclenchant ou aggravant de l’asthme, tout comme l’asthme et son traitement constituent un facteur déclenchant ou aggravant du RGO…) ?
• la facilitation ou l’aggravation de maladies ORL : stridor (bruit rauque à chaque inspiration), pharyngites, otites, sinusites, caries dentaires, etc.
• la survenue de malaises par réflexe vagal : apnées, malaise grave du nourrisson, et peut-être mort subite du nourrisson ?

Cependant:

• tout enfant qui régurgite et qui pleure ne souffre pas systématiquement d’un RGO compliqué,
• l’amélioration des pleurs sous traitement médical comme les IPP ne signifie pas forcément qu’il existe un RGO compliqué responsable de pleurs. Dans cette situation différentes études ont montré l’importance de l’effet placébo…
• la responsabilité du RGO dans les complications respiratoires et ORL est actuellement discutée. Tout enfant peut avoir des problèmes respiratoires et un RGO sans relation entre les deux problèmes.

N’oubliez pas que l’âge du nourrisson est l’âge des troubles fonctionnels fréquents, le RGO pathologique est rarement en cause, et cette responsabilité demande à être étayée…

L’allergie aux protéines du lait de vache

L’APLV peut être la cause de pleurs et de vomissements chez le nourrisson nourri au lait artificiel. Un lait spécifique pour les enfants souffrant d’APLV (hydrolysat poussé ayant fait la preuve de son efficacité par des études contrôlées) peut être conseillé dans ce cas pendant 2 à 4 semaines, comme test diagnostique.

Voir encart “à savoir” dans l’article sur la prévention des allergies.

Le RGO « interne » (ou RGO non extériorisé)

Il est souvent suspecté devant des pleurs importants et inexpliqués, l’existence de mâchonnement ou d’une attitude évoquant un torticolis (syndrome de Sandifer). En fait il est probablement beaucoup plus rare qu’on ne le pense.

Si l’on évoque un RGO responsable de pleurs intenses, on se trouve dans la situation d’un RGO compliqué, avec œsophagite pour lequel il est très rare qu’il n’entraîne pas quelques régurgitations.Les pleurs s’accompagnent alors de difficultés pour téter et pour terminer les biberons, et d’un infléchissement de la courbe de poids.

Les examens complémentaires

Pour le RGO simple, il n’y a pas lieu de réaliser des examens complémentaires (même si les régurgitations sont fréquentes et abondantes).

En cas de RGO compliqué, avéré ou supposé, il faut choisir l’examen complémentaire en fonction des questions que l’on se pose:

• existe-t-il un RGO ? La pH-métrie¹ est l’examen de référence. La scintigraphie² n’est pas de pratique courante.
• le reflux est-il responsable de la pathologie observée? La pH-métrie apporte la réponse si le tracé montre que les chutes du pH œsophagien (par remontée acide de l’estomac vers l’œsophage) sont en relation directe avec les symptômes observés (toux, pleurs, malaise).
• existe-t-il une œsophagite ? L’endoscopie³ permet la vision directe des lésions.
• L’anatomie cardio-tubérositaire (jonction entre œsophage et estomac) et la motricité œsophagienne ne seront étudiées par la radiographie⁴, l’échographie, l’endoscopie et la manométrie⁵, qu’en cas de RGO sévère, ou lors d’un bilan pré-opératoire.*

Traitement du reflux gastro-œsophagien

Comme nous l’avons évoqué, il convient de distinguer les 2 types de reflux gastro-œsophagien : les régurgitations simples, banales et fréquentes, et le RGO – maladie, beaucoup plus rare.

La prise en charge des régurgitations simples se limitera à des mesures de nutrition et de puériculture, voire parfois à un protecteur de la muqueuse œsophagienne (alginate). En revanche, pour traiter un RGO-maladie, on associera la prescription d’un médicament réduisant l’acidité de l’estomac (IPP) au protecteur de la muqueuse œsophagienne et aux mesures de nutrition et de puériculture.

Les conseils nutritionnels

Il a été montré que l’augmentation de la viscosité du lait pouvait limiter l’importance et la fréquence des régurgitations.

Pour cela vous pouvez utiliser des spécialités (Magic mix®, Gumilk®, Gelopectose®) ou des farines (de maïs, de riz, de tapioca, etc.) à ajouter dans le lait. Sinon, actuellement il existe des laits épaissis ou anti-régurgitations (AR) qui sont efficaces sans augmentation de l’apport calorique, et en simplifiant grandement la préparation des biberons:

1. les “laits à formule épaissie” (épaississement par ajout d’amidon à une dose ne dépassant pas 2 g/100ml) vendus en grande distribution et en pharmacie.
2. les “laits AR“, plus efficaces, vendus exclusivement en pharmacie. Il existe 2 types de laits AR, soit par l’ajout d’amidon (plus de 2 g/100 ml), soit par l’ajout de caroube. Les premiers peuvent entraîner une constipation modérée et les seconds un ramollissement des selles (et parfois une augmentation de l’émission de gaz). Il existe aussi des laits mixtes contenant de la caroube et de l’amidon.

A noter :

• Au niveau des protéines, une forte proportion de caséine (80%) par rapport aux protéines solubles (C/PS) participe à la limitation des régurgitations.
• Pour nourrir les enfants à risque allergique et qui régurgitent, il existe des laits AR de type HA (hypoallergénique).
• Pour les enfants allergiques aux protéines du lait de vache et qui régurgitent, il existe des laits AR dont la fraction protéique est un hydrolysat poussé de protéines bovines ou de protéines de riz.

Les conseils de puériculture

Pour limiter les régurgitations, en plus du lait à formule épaissie ou AR, vous pouvez utiliser des petits moyens qui peuvent contribuer à soulager efficacement votre bébé :

• donner les repas très tranquillement en faisant des pauses pour faciliter les rots, et nous vous conseillons de changer votre enfant en milieu de biberon plutôt qu’à la fin,
• utiliser des biberons comportant une valve, permettant l’entrée d’air par le fond et non par la tétine, ce qui pourrait limiter la déglutition d’air,
• éviter de serrer les couches et les vêtements comportant une ceinture ou un élastique à la taille,
• éviter de fumer en présence de votre bébé,
• surélever légèrement (10 à 15°) la tête du lit, et éviter la position ventrale pour dormir qui augmente nettement le risque de malaises graves pendant le sommeil (voir l’article sur la Mort Inattendue du Nourrisson).

Les traitements médicamenteux

Il ne faut les envisager qu’en cas de RGO compliqué (RGO-maladie).

Les protecteurs de la muqueuse œsophagienne (appelés aussi “pansement”)

• L’alginate (Gaviscon®): gel visqueux qui vise à limiter la fréquence et le volume de ce qui est reflué de l’estomac vers l’œsophage; il permet aussi une atténuation des douleurs dues à une œsophagite en s’interposant entre la muqueuse œsophagienne et le liquide gastrique. Ce médicament est efficace (à condition de le donner avant les repas) et sans effets secondaires mis à part la possibilité d’une légère constipation.
• La smectite (Smecta®) a un pouvoir protecteur sur la muqueuse œsophagienne. Elle peut être proposée par petites quantités entre les repas lors des pleurs (et non avant les repas comme l’alginate). Son efficacité anti-douleur est intéressante et on ne lui connaît pas d’effets secondaires en dehors d’un risque possible de constipation.
• Le diméticone (Polysilane®) parfois proposé en cas de refus de l’alginate, est indiqué comme traitement symptomatique des gastralgies et du météorisme abdominal, mais il n’a pas d’indication dans le traitement du RGO.

Les modificateurs du comportement digestif ou prokinétiques (modificateurs du tonus et des mouvements des parois œsophagienne et gastrique) :

• Le dompéridone (Motilium® Péridys®), le métoclopramide (Primpéran®), la métopimazine(Vogalène®) sont de moins en moins utilisés car ils ont une efficacité très discutée et ne sont pas dénués d’effets secondaires…
• Le Débridat® est un anti-spasmodique pour le tube digestif, utilisé pour limiter certaines douleurs abdominales mais il n’a pas d’indication dans la prise en charge du RGO.

Les médicaments permettant de réduire l’acidité du liquide reflué de l’estomac vers l’œsophage, afin d’atténuer l’œsophagite, sont de 2 types:

• les IPP: ésoméprazole (Inexium®), oméprazole (Mopral®), etc. Les IPP doivent être pris le matin à jeun. Leur effet maximum est obtenu après 4 jours. Ne pas écraser l’IPP si il est prescrit sous forme de granules contenues dans un sachet ou une gélule, le produit inactivé. Bien que souvent bien tolérés, il existe cependant des effets secondaires: risque augmenté de diarrhées infectieuses, pneumopathies, céphalées, nausées, vomissements, constipation, asthénie, réactions cutanées, polypes gastriques et pullulation microbienne dans l’intestin.
• les anti-H2: ranitidine (Azantac®, Raniplex®). Les anti-H2ont une action rapide mais un risque d’effets secondairesnon négligeables dont une irritabilité, des céphalées, une somnolence, et un épuisement possible de leur effet avec le temps.

Aucun de ces médicaments n’a d’autorisation de mise sur le marché avant l’âge de un an. Cependant les recommandations d’experts autorisent l’utilisation d’IPP qui semblent plus efficaces et avec moins d’effets secondaires que les anti-H2. Toutefois, l’utilisation prolongée d’un IPP sans diagnostic est déconseillée. Les effets secondaires des IPP, survenant dans plus de 14 % des cas, doivent être mis en balance avec leurs bénéfices. Ainsi ces médicaments doivent être utilisés pendant des durées limitées, et pas d’emblée. Ce type de traitement sera arrêté en cas d’inefficacité après 1 à 2 semaines ou en cas d’effets secondaires. Ces médicaments “anti-acides” ne limitent aucunement la fréquence et le volume des régurgitations: pour cela il faut épaissir le lait et appliquer les conseils de puériculture cités plus haut et éventuellement utiliser le Gaviscon®.

Le traitement chirurgical (principalement par la technique de Nissen)

Il reste d’indication exceptionnelle chez l’enfant, même depuis le développement de la cœlioscopie. Il se discute dans les cas où les différents traitements médicaux, bien conduits, ne permettent pas d’empêcher la survenue de complications sévères du RGO.