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Différencier perte d’appétit pathologique, faibles besoins alimentaires et alimentation déséquilibrée

Mis à jour le 23 avril 2021 Dr Olivier MOUTERDE

Manque d'appétit

La perte d’appétit chez un enfant peut être envisagée sous deux angles : celui des parents qui parfois s’inquiètent alors que leur enfant mange suffisamment pour son gabarit ; et celui d’une réelle pathologie (œsophagite, intolérance au gluten, anorexie…) qui nécessite un suivi médical approprié.

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Courbe poids/taille, un indice de bonne alimentation de votre enfant

Certains parents aimeraient que leur enfant mange plus. C’est souvent le cas avec un enfant de “petit gabarit” : malgré des apports suffisants de nourriture et une croissance normale sur son couloir (voir définition en fin d’article), la crainte des parents qu’il ne grossisse pas assez entraîne des conduites de « forcing » (on force l’enfant à terminer son assiette), de substitution de plats (on ne donne à l’enfant que les plats qu’il préfère, ce qui peut entraîner des déséquilibres alimentaires, et des habitudes d’appétit sélectif) ou de grignotage.

Poussées à l’extrême, ces situations peuvent conduire l’enfant vers l’anorexie.

Lorsque le problème est que l’enfant mange trop peu aux repas, avec une courbe de croissance normale, on s’aperçoit parfois que c’est la répartition de l’alimentation qui pose problème : un enfant qui boit du lait ou des boissons sucrées, ou qui grignote entre les repas, a un apport calorique élevé par ailleurs qui lui “coupe l’appétit” aux repas. Aucun enfant n’a besoin de collation entre les 4 repas.

Apprendre à votre enfant à dépasser sa néophobie

En consultation, les pédiatres reçoivent des parents qui présentent leur enfant comme manquant d’appétit, alors que c’est en fait un enfant « difficile », « qui n’aime rien ». On trouve ici les enfants qui ne mangent, par exemple, que de la purée et du jambon.

Après 6 ans, cela résulte généralement d’une mauvaise gestion de la phase de néophobie (un refus de tout nouvel aliment par peur). La néophobie s’observe, en moyenne, entre 18 mois et 6 ans. Les signes sont un refus des légumes, des fruits… remplacés par des aliments appréciés.

Pour familiariser votre enfant avec ces aliments et l’aider à dépasser sa peur, vous pouvez les lui présenter de façon répétée au fil du temps (sans le forcer à les manger, mais sans substituer systématiquement en cas de refus) et sous des formes différentes (choux fleurs au gratin, en purée, à la vinaigrette, au beurre…). Il est également conseillé de les consommer devant lui, dans une ambiance conviviale, et de le faire participer à leur préparation… Votre enfant s’appropriera petit à petit l’aliment et se décidera à le goûter… voire à l’apprécier.

La cantine peut également arranger les choses si les parents ne désignent pas au personnel leur enfant comme ayant un problème d’alimentation : avec ses copains, il se laissera entraîner à manger un repas qui ne sera jamais substitué par autre chose.

Si la néophobie est large (refus de plusieurs aliments et/ ou si elle dure dans le temps) il peut s’agir d’un problème à considérer sous l’angle psychologique et des consultations spécifiques sont recommandées.

L’anorexie

Dans certains cas, la perte d’appétit peut être un signe d’anorexie. La courbe de poids s’infléchit, bien que l’enfant présente un bon état général et reste satisfait de la situation. Certains signes sont pourtant évocateurs : il mange peu, enlève la sauce, rejette le gras, ne se met plus à table, exclut des aliments, les émiette, mange lentement… Il essaie de contrôler ses apports strictement avec des motivations (santé ou minceur) inhabituelles pour son âge. Il faut alors consulter sans attendre que ce trouble s’installe et que la croissance s’altère.

L’anorexie est un sujet vaste qui fait l’objet d’un autre article.

Quand la perte d’appétit est pathologique

La perte d’appétit peut être pathologique, qu’elle soit brutale ou progressive. Brutale elle peut être due à des douleurs à la déglutition par exemple, ou à une pathologie aiguë.

Elle est progressive dans beaucoup de maladies chroniques débutantes. Elle peut ainsi provenir d’une pathologie organique. On détecte alors une anomalie lors d’examens cliniques, un déséquilibre de la courbe de croissance, une altération de l’état général.

Les causes peuvent être un corps étranger dans l’œsophage, une infection de l’œsophage (œsophagite…), une maladie inflammatoire du tube digestif, une intolérance au gluten, une allergie, mais aussi toute pathologie organique infectieuse chronique, inflammatoire, endocrinienne ou tumorale.

Un avis médical est alors indispensable pour une enquête approfondie et la mise en place d’un traitement adéquat.

« J’ai l’impression que mon enfant n’a pas d’appétit… » Les questions à se poser en tant que parents

A-t-il vraiment peu d’appétit, où est-ce juste une impression de votre part ?

Si votre enfant (il ou elle) mange 4 repas équilibrés par jour depuis de nombreux mois ou année, sans difficultés au moment des repas, que sa courbe de croissance et sa forme sont parfaits, il a probablement tout ce qu’il lui faut ! C’est peut-être votre idée d’un appétit suffisant qu’il faut revoir.

Dans certains cas, vous mettez en parallèle l’appétit et le fait que votre enfant soit mince.

Il faut savoir que certains enfants sont, de nature, plutôt minces, avec souvent des gens minces dans la famille. Par ailleurs on sait que les nourrissons sont plutôt potelés, puis les enfants sont plus minces jusqu’à 6 ans avant de « s’enrober » de nouveau ensuite. Des variations de l’appétit accompagnent logiquement ces différentes phases.

Une catégorie à part sont les enfants qui sont nés avec un poids insuffisant pour leur terme, qui vont rester minces et petits pendant leur 2 ou 3 premières années au moins. S’ils suivent leur courbe de croissance, même en dessous de la moyenne, ce n’est pas inquiétant.

Il faut savoir que dans ces deux cas, enfant mince ou nouveau-né trop petit, essayer de « faire manger » plus votre enfant en insistant, ne changera rien et risque de le fâcher avec l’alimentation, qui passera de plaisir à enjeu de pouvoir (ou de séduction avec chansons, écrans, changements de menus, compensation par des desserts ou des « choses qu’il aime »…).

Ceci est aussi valable chez l’enfant de corpulence normale, ou malade ! En dehors de règles raisonnables auxquels on se tient, forcer un enfant à manger n’attire que des problèmes !

Ne trouve-t-il pas son compte, en partie, en dehors des repas principaux ?

Posez-vous la question de la répartition des aliments dans la journée. En effet, certains enfants « sélectifs » (voir ci-dessous), s’arrangent pour faire de petits déjeuners et des goûters très abondants, ce qui leur permet de tenir la journée malgré des repas principaux où ils mangent peu.

Posez-vous aussi la question du grignotage et des boissons. Mange-il entre les repas ? Quoi ? A -t-il accès au placard à biscuits, aux bonbons, à des sirops ? Les sodas et jus de fruits contiennent jusqu’à 20 morceaux de sucre par litre ! De même, boire du lait n’est pas boire mais manger. Pour le lait comme pour les sodas et jus de fruits, un petit verre (100 ml) apporte l’équivalent de 2 morceaux de sucre.

Quand vous parlez de manque d’appétit, est-ce en fait un enfant « difficile » ?

Nous entrons là non dans le manque d’appétit, mais dans le domaine des enfants « sélectifs » voire hyper-sélectifs, qui ont un appétit normal mais une volonté qui domine celui-ci. Cette volonté va de la sélectivité simple à l’anorexie.

Il faut savoir que le nourrisson, à partir de l’âge de 4 mois, va découvrir avec plaisir, progressivement, tous les nouveaux aliments. C’est ce qu’on appelle la diversification alimentaire. A partir de cet âge, il est conseillé d’introduire progressivement un maximum de goûts, puis de textures, en profitant de cette période que l’on appelle « néophilie ». En effet, cette période a une fin, et est remplacée par la période dite de « néophobie » entre 18 mois et 3 ans, où l’enfant se méfie des aliments nouveaux, voire a tendance à régresser dans ses choix alimentaires.

A cette période décisive, tout va dépendre de la réaction de l’entourage : une certaine fermeté sans contraintes mais avec des règles (pas de distraction pour manger, de substitution, obligation de goûter, resservir les aliments boudés sous différentes formes plusieurs fois…) permet en général de passer cette période de façon optimale.

Certains parents ayant peur que l’enfant ne mange pas assez et que cela ait des conséquences sur sa santé, feraient tout pour qu’il mange. Cela va de la distraction à la substitution, au grignotage, au biberon de lait en fin de repas ou dans la journée, au forcing alimentaire… Dans certains cas, cela aboutit à une alimentation monotone (jambon, pâtes, purée, yaourt…), parfois à des carences alimentaires (manque de fer ou de fibres par exemple) et toujours à une relation perturbée à l’alimentation qui risque d’être durable.

L’accompagnement par le médecin de famille, le pédiatre et éventuellement un(e) psychologue est important dans ces situations.

Certains cas particuliers sortent du cadre de ce texte : anorexie du nourrisson ou du jeune enfant, troubles de l’oralité plus sévères ou d’autres causes.

Les signes d’alerte sont la perturbation de la relation autour des repas, un régime restrictif carencé, le retentissement sur la courbe de poids ou les paramètres biologiques (fer par exemple).

Votre enfant a-t-il une maladie qui perturbe son appétit ?

La chose est évidente quand il a un rhume, une otite, une gastroentérite : il aura moins faim pendant quelques jours.

Cela est connu pour certaines maladies ou traitements identifiés chez l’enfant : mucoviscidose, polyhandicap, traitement de l’hyperactivité

Dans ces deux cas le diagnostic est aisé et le médecin fera le lien entre la maladie ou le traitement et la perte d’appétit.

Dans d’autres cas, ce vrai manque d’appétit, souvent possible à dater précisément, peut révéler une maladie encore non identifiée.

Les signes d’alerte sont l’altération de l’état général (l’enfant est plus triste, moins dynamique, dort plus…) et le retentissement sur la courbe de poids puis de taille.

Vote médecin, dans ce cas, cherchera des éléments évocateurs d’une maladie à rechercher.

La liste en est longue, allant de la maladie cœliaque (intolérance au gluten) aux maladies inflammatoires de l’intestin (maladie de Crohn), aux tumeurs, à l’insuffisance rénale mais aussi à l’anorexie mentale.

Une consultation est impérative.

En bref

Dans tous les cas, avant de vous inquiéter outre mesure concernant le manque d’appétit de votre enfant, l’étude de sa courbe poids/taille et son examen clinique par votre médecin sont primordiaux. Si la courbe reste normale, c’est que votre enfant mange assez.

En outre, votre médecin vous conseillera sur l’équilibre alimentaire de votre enfant et les aliments indispensables à son bon développement.

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